9-13 ноября 2016 г в Амстердаме (Нидерланды) состоялся международный конгресс
"Противоречия в акушерстве, гинекологии и бесплодии"
На конгрессе традиционно обсуждались наиболее контраверсионные вопросы в 4 залах: "Бесплодие", "Гинекология", "Родово-материнская медицина", "Онкогинекология".
Основными вопросами обсуждения на прекурсе были проблемы преконцепционной подготовки: необходимость генетического скрининга, заморозки эмбрионов у всех женщин до 30 лет на случай их желания в позднем репродуктивном возрасте реализовать репродуктивную функцию. Кроме того, обсуждались мероприятия, которые могли бы улучшить исход последующей беременности родов. К сожалению, единственными доказанными интервенциями при планировании в настоящее время являются: образ жизни (питание, отказ от курения и употребления алкоголя), прием фолатов. Особый акцент был сделан на возможностях применения современных информационных технологий для улучшения знаний у женщин в отношении роли этих интервенций в исходе беременности.
Проблема преэклампсии остаётся нерешённой в отношении ее прогнозирования и профилактики. В настоящее время наибольшей прогностической ценностью обладает PIGF (плацентарный фактор роста). Это может позволить выделить группу риска. Однако возможности профилактики преэклампсии отсутствуют. Единственной возможной интервенции с доказанной ( не очень высокой) эффективностью является назначение аспирина.
Преждевременные роды. Прогнозирование должно проводится с использованием клинических данных, цервикометрии, теста на ПАМГ. Пациенткам, которые имеют преждевременные роды или выкидыш во 2 триместре в анамнезе целесообразно назначать препараты прогестерона. Наложение шва на шейку (серклаж) должно проводиться по строгим показаниям, учитывая инвазивность данного вмешательства. Хорошей безопасной альтернативой серклажа является применение пессариев Арабина. Лечение преждевременных родов: токолиз, глюкокортикоиды, сульфат магния - каждый подход имеет свои контраверсии. В настоящее время завершено исследование Apostel III, в котором показана лучшая эффективность нифедипина по сравнению с атозибаном, однако продемонстрированы редкие, но достаточно тяжёлые осложнения применения нифедипина. Токолиз не является панацеей и имеет большое количество осложнений. Глюкокортикоиды, как дексаметазон, так и бетаметазон имеют одинаковую эффективность в профилактике РДС у новорожденного, но увеличивают риск гипогликемии. Сульфат магния не является токолитиком, но предупреждает ДЦП у новорождённого при назначении до 30 недель беременности.
КТГ мониторирование в 21 веке оставляет много вопросов. Гипоксия плода остаётся основной причиной перинатальной смертности. В разных странах существуют различные подходы к расшифровке КТГ, однако в 2015г международной федерацией акушеров-гинекологов (FIGO) был принят консенсус по унификации подходов к оценке КТГ. На основании соответствующих критериев КТГ подразделяется на нормальную, подозрительную и патологическую. Большое внимание сегодня придаётся возможности двигательной активности у пациентки при записи КТГ. "Ловушки" при записи КТГ: человеческий фактор, влияние пульса матери, позднее подключение в родах, синусоидальная КТГ. Сама по себе запись КТГ - большая "ловушка". Самая большая проблема - подозрительная КТГ. Здесь важно что-делать (нельзя не делать ничего): забрать анализ у плода, отключить окситоцин, родоразрешить, позвонить шефу ( особенно ночью!). Очень важно использовать дополнительные технологии при подозрительной КТГ: продолжить наблюдение, допплер в средне-мозговой артерии, рН- метрия у плода).
Профилактика рака шейки матки - вакцинация и скрининг. Вакцинация - идёт разработка и регистрация новых 9-ти валентных вакцин против ВПЧ. Вопрос необходимости вакцинации против 16 и 18 подтипов ВПЧ в 9-13 лет девочек-подростков в настоящее время не обсуждается. Более того доказана эффективность в профилактике рака шейки матки ВПЧ- негативных женщин в возрасте до 56 лет.
В отношении скрининга в настоящее время доказана более высокая прогностическая ценность ВПЧ тестирования по сравнению с цитологическим скринингом. Большую перспективу имеет внедрение самотестирования на ВПЧ, поскольку чувствительность этого подхода не отличается от забора материала врачом и составляет 87% и значительно выше, чем рутинной и жидкостной цитологии - 37%. При сочетании скрининга на ВПЧ и кольпоскопии у ВПЧ - позитивных женщин, чувствительность такого подхода возрастает до 100%. Данные, полученные в исследовании по скринингу рака шейки матки в Кемеровской области, были доложены генеральным директором клиники "Фенарета" проф. Артымук Н.В. (см видео). Они согласуются с общими тенденциями в развитых странах и необходимостью определения ВПЧ как первичного мероприятия у всех женщин не реже одного раза в 5 лет. Цитология остаётся значимым методом для молодых симптомных женщин.
